醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規范合理使用關系著廣大參保群眾的切身利益。前期，國家醫保局發布首期7起個人騙取醫保基金典型案例。為進一步彰顯對欺詐騙保行為的“零容忍”態度，強化法治宣傳和警示教育，引導全社會共同維護醫保基金安全，現發布第二期11起個人騙取醫保基金典型案例。
案例一 江蘇省泰州市參保人景某等倒賣醫保藥品騙保案
2023年3月，江蘇省泰州市醫保部門在對定點醫療機構申報的醫藥費用審核時發現，本市參保人景某存在頻繁跨院掛號并超量開具他克莫司等高價藥品的異常行為，隨即會同公安機關開展聯合查辦。經查，景某利用享受特殊疾病醫保待遇便利，通過虛構用藥需求、重復掛號就診等方式，在多家醫院超量購取醫保藥品，隨后以低價轉賣給收藥中間人劉某。劉某明知藥品系騙保所得，仍長期收購并通過唐某某等人搭建跨省銷售渠道，形成“騙藥—收購—跨省倒賣”的完整犯罪鏈條。該案共造成醫保基金損失28萬余元，其中景某非法獲利4萬元，劉某、唐某某共同獲利3.5萬元。
2025年7月，泰州醫藥高新技術產業開發區人民法院以詐騙罪判處景某有期徒刑3年，緩刑3年6個月，并處罰金3萬元；劉某、唐某某均以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑3年，緩刑3年6個月，并處罰金1萬元。同時責令景某退賠醫保基金28萬元，所有違法所得均予以沒收。
案例二 貴州省遵義市趙某等3人倒賣醫保藥品騙保案
2023年，貴州省醫保部門通過慢特病藥品數據分析監測到疑點線索，尿毒癥患者盧某存在超量開具醫保藥品的異常行為。當地醫保部門隨即聯合公安機關開展專項調查。經查，趙某為該案核心組織者，通過抖音、微信群發布收藥信息，授意各地病友超量開藥并傳授避查技巧，從病友及藥販處回收藥品后，再次加價倒賣，全程通過物流寄遞藥品、微信收付結算款項，形成非法交易鏈條。2023年以來，趙某授意盧某、商某等參與醫保藥品倒賣，涉及醫保基金282392.52元，非法獲利20000元。盧某2023年5月至2024年4月在4家醫療機構輪番就診并超量開具“他克莫司膠囊”19187.5mg，涉及醫保基金169746.04元，非法獲利86922元；商某2023年10月至2024年8月轉賣“泊沙康唑口服液”31瓶、“蘆可替尼片”1盒，涉及醫保基金68854.16元，非法獲利10100元。
案發后，盧某主動退繳涉案款30000元、退繳違法所得10000元，主動預繳納罰金5000元；商某退繳違法所得5000元。2025年6月，遵義市匯川區人民法院依法作出判決：趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金5萬元；盧某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年6個月，緩刑3年，并處罰金2萬元；商某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金1萬元；三人被責令共同退賠醫保基金282392.52元。
案例三 江西省九江市參保人肖某某冒名就醫和倒賣醫保藥品騙保案
2024年5月，江西省九江市廬山市醫保部門在日常檢查中發現，本市門診慢性病待遇參保人劉某某，2022年11月至2024年4月期間，每月將社會保障卡郵寄給肖某某，委托肖某某在南昌市某醫院為其購買恩扎盧胺軟膠囊（7795.2元/盒），并通過門診慢性病待遇進行醫保報銷。期間，肖某某在劉某某不知情的情況下，冒用劉某某社會保障卡多開10盒恩扎盧胺軟膠囊并倒賣牟利，造成醫保基金損失75613.44元。
2024年5月，九江市廬山市醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，對肖某某進行約談，責令退回違法違規使用的醫保基金75613.44元，將其涉及的欺詐騙保問題移送司法機關。2025年2月，九江市廬山市人民法院以詐騙罪判處肖某某有期徒刑1年8個月，緩刑2年，并處罰金3萬元。
案例四 陜西省安康市參保人彭某冒名就醫和倒賣醫保藥品騙保案
2024年1月，陜西省安康市醫保部門在日常監管中發現，參保人彭某涉嫌利用死亡人員的門診慢特病醫保待遇資格倒賣藥品。當地醫保部門進行深入調查核實后予以行政立案，并將相關線索移送公安機關偵辦。經查，彭某在2023年11月至12月期間，以非法占有為目的，通過偽造醫學文書，多次利用他人身份信息在全市多家醫藥機構虛假就醫購藥，并將藥品進行倒賣，騙取醫保基金共計60769.96元。安康市公安局漢濱分局最終以詐騙罪將彭某移送漢濱區人民檢察院審查起訴。
2025年3月，安康市漢濱區人民檢察院依法提起公訴。漢濱區人民法院經審理認定彭某犯詐騙罪，判處其有期徒刑1年2個月，責令退回全部詐騙資金60769.96元，并處罰金5000元。此外，針對涉案醫生杜某某未按規定核實患者信息，安康市醫保部門依法暫停其醫保支付資格6個月。
案例五 甘肅省平涼市參保人衡某某冒名購藥和倒賣醫保藥品騙保案
2022年4月至6月，甘肅省平涼市參保人衡某某為非法獲利，與收藥人員邱某勾結，搭建醫保騙保鏈條。衡某某通過微信平臺發布醫保套現廣告，發展7名下線擴大傳播范圍，吸引李某某等75名參保人提供醫保碼及身份證照片。衡某某將相關憑證轉發給定點藥店銷售人員，刷醫保碼購買安宮牛黃丸（每粒價值720元～780元不等）后賣出，并通過郵寄方式寄到指定地點。衡某某向參保人支付套取醫保基金的65%～70%，自身抽取30%作為“手續費”，有中介的則另付中介費，衡某某累計騙取醫保基金369772.72元。
衡某某以非法占有為目的，使用他人醫療保障憑證冒名購藥，騙取國家醫保基金，數額巨大，其行為構成詐騙罪。2025年1月22日，衡某某向公訴機關上繳違法所得84000元。2月26日，甘肅省靜寧縣人民法院判決衡某某有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金10000元。
案例六 四川省雅安市錢某某涉嫌冒用死亡人員參保信息開藥并倒賣騙保案
2024年初，四川省雅安市漢源縣醫保部門依托死亡人員聯動監管機制，與民政部門開展數據篩查比對，發現已火化人員的醫保報銷記錄存在異常。參保人胡某某已于2023年12月15日死亡，卻于當年12月22日產生醫保報銷記錄，醫保部門立即啟動調查。經查，犯罪嫌疑人錢某某系鹽酸安羅替尼膠囊生產企業的職工，主要承擔患者用藥的不良反應隨訪工作。2023年12月20日，錢某某回訪胡某某用藥效果時得知其已去世，隨即萌生騙保念頭。錢某某隱瞞胡某某已死亡的信息，騙取醫院開具9盒鹽酸安羅替尼膠囊，隨后轉手將其全部倒賣牟利，造成醫保基金損失13815.90元。
目前，錢某某因涉嫌詐騙罪被批準逮捕，公安機關已偵查終結，案件已依法移送檢察機關審查起訴。
案例七 福建省三明市陳某等6名參保人倒賣醫保藥品騙保案
2021年11月，福建省三明市醫保部門收到舉報線索，反映有參保人在某醫院違規開具門診特殊病種藥品。三明市醫保部門立即啟動專項核查，重點聚焦通過該醫院血透科醫生林某超頻次、超劑量開藥的患者，并強化與公安機關行刑銜接。經查，參保人陳某、池某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等6人均為血透患者，陳某教唆其他患者利用自身病情欺騙醫生進行超劑量開藥，將多開的尿毒清、貝前列素鈉片等血透藥品由陳某轉賣給詹某，再由詹某轉賣給職業騙保人柯某乙牟利。
2024年2月，三明市三元區人民法院依法作出判決：陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年7個月，緩刑2年，并處罰金2000元；池某犯詐騙罪，判處有期徒刑7個月，緩刑1年，并處罰金2000元；詹某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年5個月，并處罰金人民幣10000元，犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑10個月，并處罰金人民幣10000元；柯某乙犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑3年，緩刑4年，并處罰金人民幣10000元；陳某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等5人退出的贓款共計42295.87元，全部返還三明市醫保中心；責令陳某、池某共同退出贓款12565.6元返還三明市醫保中心。2024年3月，三明市醫保部門對舉報人發放舉報獎勵5252元。依據醫保服務協議追回該醫院超劑量開藥涉及金額331962.42元，暫停涉事醫生林某醫保支付資格3個月。
案例八 青海省海東市參保人白某仁涉嫌冒用脫貧人員身份就醫騙保案
2023年12月，青海省海東市民和回族土族自治縣醫保部門接到海東市12345政務服務熱線交辦單，反映白某仁疑似冒用脫貧人員白某英名義就醫，縣醫保部門隨即派出檢查組對此事開展核查。走訪當事人及其近親屬、周圍群眾，到相關定點醫療機構調取住院病歷、詢問就診醫生及護士等，基本查實白某仁冒用白某英的社會保障卡入院治療，并報銷醫保費用兩次，總費用37879.4元，現金支付7575.87元，基本醫保統籌基金支付14178.44元，醫療救助基金支付16125.09元。
2024年6月，民和回族土族自治縣醫保部門將此案移交至民和回族土族自治縣公安局。2025年6月，縣公安機關移交檢察院審查起訴。當地檢察院已于2025年7月向法院提起公訴。
案例九 寧夏回族自治區銀川市參保人歐某某涉嫌將本人社會保障卡交由他人冒名就醫騙保案
2025年8月，寧夏回族自治區銀川市醫保部門在核查大數據篩查的線索時發現，參保人歐某某將本人社會保障卡交由他人冒名使用并從中非法獲取利益，涉嫌騙取醫療保障基金。經調查核實，2024年1月至2025年3月期間，參保人歐某某多次將本人社會保障卡交由他人在銀川、石嘴山等地的定點醫藥機構開具司美格魯肽注射液，冒名就醫人員溫某每開具1支司美格魯肽注射液，就給予歐某某50元費用，涉及違規使用醫保基金11984.66元。目前，案件還在進一步辦理過程中，已同步移送公安機關偵辦。
案例十 湖南省常德市李某某偽造票據騙保案
2024年9月，湖南省常德市漢壽縣醫保局在與縣人社局社保數據比對時發現，袁某于2023年10月去世后仍享受了門診慢特病待遇。漢壽縣醫保部門立即會同公安機關開展聯合調查。經查，袁某是腎移植術后患者，申請了器官移植后抗排異治療門診慢特病待遇。袁某去世后，其丈夫李某某串通漢壽縣仁醫堂大藥房，通過偽造購藥單、發票等聯合騙取醫保基金35000元，違法所得由雙方平分。
2024年11月，漢壽縣醫保部門依法追回被騙取的醫保基金35000元，解除與漢壽縣仁醫堂大藥房的醫保服務協議，并將相關線索移送漢壽縣公安機關。漢壽縣公安機關以涉嫌詐騙罪對犯罪嫌疑人李某某、漢壽縣仁醫堂大藥房負責人匡某依法采取刑事強制措施。2025年6月，漢壽縣公安機關偵查終結后，已將嫌疑人李某某、匡某案件移送漢壽縣檢察機關審查起訴。漢壽縣人民檢察院已于2025年9月向漢壽縣人民法院提起公訴。
案例十一 內蒙古自治區包頭市參保人馬某涉嫌偽造病歷材料騙取慢性病待遇案
2024年，包頭市醫保部門在日常監督檢查中發現，參保人馬某的腦梗慢性病購藥記錄與臨床診療常規明顯不符，涉嫌偽造材料騙取慢性病待遇，遂啟動核查。經查，馬某在2017年6月申報腦梗慢性病資格時，所提交的病歷材料存在偽造情況。核查人員調取其申報時的診療記錄、頭顱CT報告等材料，并與醫療機構原始病案比對，發現申報材料中的病程記錄存在時間篡改、癥狀虛構等問題，不符合腦梗慢性病的臨床診斷標準和醫保申報條件。2017年7月至2021年4月期間，馬某利用違規獲取的慢性病待遇，多次在包頭市某藥店購藥并醫保結算，共計騙取醫保基金7953元。
2025年7月，包頭市醫保局依法作出處理：全額追回馬某騙取的醫保基金7953元；對未嚴格執行購藥審核制度的涉案藥店予以行政立案。目前，馬某已被公安機關采取刑事強制措施，案件正在進一步偵辦中。
本期11起案例深刻揭示騙保行為的多樣性與危害性，無論是參保人個體騙保，還是藥品銷售人員、醫藥機構人員參與的團伙作案，因觸碰醫保基金安全底線均遭嚴懲，刑事追責、全額退賠、資格暫停等處理彰顯監管執法剛性約束。國家醫保局呼吁參保人樹立法治意識、自覺抵制騙保，醫藥機構及從業人員嚴守執業規范、履行審核責任，呼吁社會公眾積極參與監督、營造良好社會氛圍。
在大數據面前，不法行為將永久留痕，欺詐騙保將無所遁形。醫保部門將會同相關部門持續深化協同聯動和綜合監管，對欺詐騙保行為一查到底，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
